[붙임]

사회적경제기업 설립 맞춤형 컨설팅 신청서
□ 단 체 신 청 자	단 체 명		단체 형태	□법인사업자 □개인사업자 □공 동 체 □기타 ( )
	대 표 자
	주 소 (거주지 또는 사업장)
	연 락 처		FAX
	이 메 일
□ 개 인 신 청 자	성 명
	주 소
	연 락 처
	이 메 일
신 청 일		2021년 월 일	신청방법	□ 유선신청 □ 서면신청
컨설팅 신청경로		□ 동두천시청 홈페이지 □ 시청 배너 □ 기 타( )
사회적경제기업 관심분야		□ 사회적기업 □ 마을기업 □ 협동조합 □ 기 타( )
컨설팅 희망일시		2021년 10월 8일 ( : )
<개인정보 수집동의> ① 개인정보수집 및 이용목적 : 컨설팅 신청자(기업)관리 및 기타 안내 ② 수집 및 이용항목 : 신청인 성명, 주소, 휴대폰번호, 이메일 등 ③ 정보보유 및 이용기간 : 수집일로부터 관련사업 종료일까지 또는 제공자의 거부의사가 있을 때까지 ④ 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 참가신청이 제한될 수 있습니다. □ 동의 □ 미동의 상담대상자 성명 : (서명)